Contoh SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 

1. Nama            : H. KARIM
   

   Umur            : 57 tahun
   

   Pekerjaan        : Tani
   

   Alamat            : Dusun Jepun Barat Desa Lenteng Timur
   

                DISEBUT PIHAK KE-I (Satu)
   

   
    

2. Nama            : IDA
   

   Umur            : 42 tahun
   

   Pekerjaan        : Tani
   

   Alamat            : Dusun Jepun Barat Desa Lenteng Timur
   

                DISEBUT PIHAK KE-II (Dua)
   

   
    

Orang tersebut diatas adalah betul-betul penduduk Desa Lenteng Timur Kec. Lenteng Kab. Sumenep, dengan ini pihak ke – I menyewakan tanah tegalan kepada pihak ke –II (dua) selama 2 (dua) tahun sebesar RP. 1000.000 (Satu Juta Rupiah) dari tanggal 11- September – 2009 s/d Tanggal 11 September 2011.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka saya pihak ke –I siap dituntut sesuai hukum yang berlaku.

 

Lenteng Timur, 26-03-2010

Pihak Ke – II       I D A

Pihak Ke – I       H. KARIM

 

KEPALA DESA LENTENG TIMUR

 

 

 

AKHMAD MU'AMAR